空军航空大学在京招收飞行学员报名表

姓  名

性  别

民  族

一寸

免冠

彩色

照片

出生年月日

政治面目

户口类别

家庭住址、邮编、电话

本人态度

                            签名：

家长意见

                                           签名：

学    校    意   见

身高

厘米

体重

公斤

视

力

右：      左：

血压

/    毫米汞柱

色觉

校医签名（盖章）

会考或高二

期末成绩

语

文

数学

外

语

物理

化学

政治

历史

地理

班主任签名

（盖章）

                                          学校（盖章）

                             20   年   月    日

考 生 须 知

1．报考空军航空大学的考生，对照《自荐条件》认真进行自查。符合条件者，本着自愿的原则并征得家长同意后填写此表。

2．出生年月以户口登记为准，按公历填写。“户口类别”一栏填写农业或非农业。

3．学校盖章以考生学籍所在学校为准。校医、班主任必须签字，否则不得上站检查。

4．咨询电话：010-51381710、67165790

病史（现病史，既往史及家族史）：

眼

科

视力

右：

隐  斜

医师

眼  底

医师

左：

色觉

外

科

身 高            厘 米

体 重             公 斤

座 高             厘 米

腿 长            厘 米

左

臂 长                   厘 米

右

检

查

所

见

医师

内

科

血压

    /     毫米汞柱

心脏                脾

肝                  肾

医师

脉搏

             次/分

耳鼻喉科

耳                           口腔

鼻

 医师

   听力

医师

意 见

组长              年    月    日